Définition, douleur, sexualité… L'épisiotomie en 6 questions

Cette petite incision, appelée épisiotomie, effraie souvent les femmes enceintes, mais s'avère parfois nécessaire quand l'accouchement se complique. Est-elle douloureuse ? Impacte-t-elle la sexualité ? Peut-on la refuser ? Réponses.

Définition, douleur, sexualité… L'épisiotomie en 6 questions
© Alexander Korzh - 123RF

Réalisée en 2016, la dernière enquête Périnatale de l'Inserm indique que le taux de recours à l'épisiotomie a diminué en France, suite aux recommandation du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) de ne pas faire d'épisiotomie de manière systématique. Il est ainsi passé de 27 % en 2010 à 20 % en 2016.

Mais si la fréquence des épisiotomies est en constante diminution, on est encore au-dessus de l'objectif fixé par le CNGOF. Le Pr Philippe Deruelle, gynécologue et secrétaire général du CNGOF nous confiait en mars 2017 le souhait de l'abaisser autour de 10 à 15 %. En outre, demeurent en France d'importantes disparités : ce taux grimperait à 35 % lors d'un premier accouchement (contre 10 % pour les accouchements suivants), selon l'Inserm. Alors, dans quels cas pratique-t-on une épisiotomie ? Peut-on l'éviter ? Fait-elle mal ? Quelles sont les éventuelles complications ? Deux experts répondent à nos questions.

Dans quels cas a-t-on recours à une épisiotomie ?

"Les épisiotomies doivent toujours avoir une indication médicale et ne doivent pas être systématiques"

"Aujourd'hui, nous n'avons aucun argument scientifique pour justifier le recours ou non à l'épisiotomie : aucune situation n'exige une épisiotomie systématique, même lors d'un accouchement par forceps ou avec ventouse", affirme d'emblée Philippe Deruelle, avant d'ajouter que "l'épisiotomie n'a d'ailleurs pas démontré son efficacité pour prévenir les risque d''incontinence urinaire ou anale, de prolapsus féminins (descentes d'organes) ou encore de déchirures sévères". C'est donc la personne en charge de l'accouchement qui va, sur des constatations visuelles, prendre la décision de recourir ou non à une épisiotomie : par exemple, si le périnée est très distendu ou par peur d'un risque de déchirures très complexes. Mais dans tous les cas, "l'épisiotomie est réalisée seulement lorsqu'elle est indispensable, quand le périnée n'arrive pas à être franchi, malgré de bons efforts d'expulsion, lorsque la tête du bébé coince ou encore, quand il y a une urgence à faire sortir le nourrisson (anomalies du rythme fœtal cardiaque, risques d'acidose...)", complète Thierry Harvey, gynécologue et chef de la maternité des Diaconesses, à Paris.

Pourtant, ce geste, devenu systématique depuis des décennies semble toutefois difficile à abandonner : "dès la première moitié du XIXe siècle, on pensait pouvoir prévenir les déchirures périnatales graves et incontrôlées, en particulier les déchirures du sphincter, en faisant une incision nette, encadrée et recousue chirurgicalement, développe le gynécologue, on pensait ainsi pouvoir minimiser les risques d'incontinence ou de prolapsus". Or, pour parvenir à démontrer l'efficacité ou au contraire l'inutilité d'une pratique, il faut suivre de nombreuses patientes dans des laps de temps extrêmement longs. Si dans les années 90, l'épisiotomie est pratiquée dans encore 70 % des premières naissances en France, une étude argentine publiée dans la revue médicale The Lancet en 1993 parvient à prouver que l'épisiotomie systématique n'empêche ni la survenue de lésions du périnée, ni les risques de complications pour la mère (pertes de sang importantes, sur-déchirures sévères, infections...). Après la publication de plusieurs études n'ayant pas permis d'affirmer le rôle positif d'une épisiotomie systématique lors d'un accouchementles recommandations officielles du CNGOF et de l'Organisation mondiale de la santé ont préconisé, dans les années 2000, de limiter les épisiotomies au minimum nécessaire. Ainsi, le taux d'épisiotomie a bien diminué. Mais est-ce toutefois suffisant ? "C'est à chaque maternité d'avoir une politique pro-active pour réduire son taux d'épisiotomie, même s'il est évident qu'on n'atteindra jamais le taux zéro !", reconnaît le Pr. Deruelle. "A l'époque, il n'y avait pas de recul suffisant pour prendre la décision de restreindre le nombre d'épisiotomie. Désormais, c'est à nous d'inciter les sages-femmes et les jeunes médecins à changer ces habitudes", enchérit Thierry Harvey.

Comment ça se passe ?

Au moment de l'accouchement, le médecin obstétricien ou la sage-femme peuvent, lorsque cela est nécessaire, prendre la décision de réaliser une petite incision de 3 à 4 cm au niveau de la vulve sur la paroi vaginale et sur les muscles du périnée. Pour faire l'incision, la personne en charge de l'accouchement utilise un scalpel ou des ciseaux chirurgicaux, l'outil est introduit dans le vagin et permet de réaliser une épisiotomie dite "médio-latérale à 45°" : on sectionne le muscle transverse du périnée, au départ médiane sur 2 à 3 cm, puis latérale vers le côté droit ou gauche et ce, pour éviter d'atteindre le sphincter. "L'épisiotomie survient lors de la phase finale de l'accouchement : elle est réalisée au moment où la tête (ou les fesses si le bébé est en siège) est sur le périnée", précise Thierry Harvey. Juste après la naissance, l'obstétricien ou la sage-femme suture l'incision avec des points et des fils résorbables : cela se fait sous l'effet de la péridurale, ou à l'aide d'une anesthésie locale. Ces fils s'enlèvent naturellement après deux semaines environ.

Est-ce que ça fait mal ?

C'est très certainement la question la plus redoutée des femmes enceintes ! Au moment de l'accouchement, l'épisiotomie est indolore grâce à l'action de l'anesthésie péridurale, voire de l'anesthésie locale si nécessaire. De plus, elle est toujours pratiquée lors d'une poussée donc quand le périnée blanchit et qu'il n'est quasi plus innervé. Toutefois, la cicatrisation de l'épisiotomie, elle, est douloureuse. A titre indicatif, il y a quatre grades de déchirure et l'épisiotomie correspond à une déchirure de grade 2. Les grades 3 et 4 correspondent à des déchirures plus sévères, lorsque le sphincter ou le rectum sont atteints. "Une cicatrice où qu'elle soit placée est douloureuse, tiraille et gêne, d'autant plus quand elle est située dans une zone extrêmement sensible qui présente de nombreuses terminaisons nerveuses", précise le Pr. Deruelle. Cependant, la gêne et la douleur s'estompent après la résorption des fils, mais disparaissent complètement quelques mois après l'accouchement.

Quelles peuvent être les complications ?

Même si la plupart des épisiotomies cicatrisent sans complications, dans de rares cas (moins de 2%), il y a un risque d'infection, d'abcès ou de douleurs vulvaires pendant les rapports sexuels. Et même si le risque zéro n'existe pas, quelques précautions s'imposent pour minimiser ces complications : ne pas utiliser de gants et de serviettes en éponge, utiliser des compresses de gaze stérile pour se sécher, s'essuyer de l'avant vers l'arrière après avoir été aux toilettes ou se sécher en tapotant avec un Kleenex, changer très régulièrement sa serviette hygiénique, porter des sous-vêtements en coton. Malgré tout cela, en cas de douleur lancinante, d'une montée de fièvre (plus de 38°C), de pertes malodorantes, ou si la cicatrice est rouge, tuméfiée ou suintante, il faut consulter un médecin. Enfin, dans de très rares cas, l'épisiotomie peut faire apparaître un granulome inflammatoire ou une endométriose au niveau de la cicatrice. Dans tous les cas, il est conseillé de participer à des séances de rééducation du périnée 6 à 8 semaine après l'accouchement, qu'il ait lieu, avec ou sans épisiotomie.

Rapports sexuels, selles… Et après une épisiotomie ?

"Au delà de la douleur, il y a également l'appréhension au moment de la reprise des rapports sexuels", ne cache pas Philippe Deruelle. Et en effet, suite à une épisiotomie, les rapports sexuels peuvent être douloureux, mais comme ils le seraient avec une suture liée à une déchirure naturelle. Cette gêne, plus ou moins intense, varie de quelques jours à plusieurs semaines (4 à 6 semaines en moyenne). Une récente étude américaine (avril 2017) a d'ailleurs confirmé l'impact de l'épisiotomie sur la vie sexuelle de la femme : "la majorité des femmes interrogées et ayant accouché avec une épisiotomie, affirment avoir moins de plaisir sexuel et une vision négative de leur corps", expliquent les auteurs de l'enquête. Pour minimiser la douleur, les femmes peuvent utiliser un gel lubrifiant ou choisir une position dans laquelle le sexe de leur partenaire ne soit pas directement en contact avec la cicatrice de l'épisiotomie. Pas de panique, chaque femme doit aller à son rythme pour retrouver une vie sexuelle épanouie. Mais en cas de doute, dirigez-vous vers votre gynéco qui pourra vous examiner, vous conseiller et vous rassurer. Par ailleurs, les premières selles effraient souvent les mamans qui ont eu recours à une épisiotomie. Nulle crainte à avoir, les fils de suture sont solides et résisteront à la pression. Philippe Deruelle préconise malgré tout d'organiser une visite post-natale avec son gynéco ou une sage-femme, six à huit semaines après l'accouchement, afin de "faire le point sur l'épisiotomie et voir si l'évolution est normale". Recommandée et intégralement remboursée, cette consultation est aussi l'occasion de revenir sur l'accouchement, sur ce qui a pu être mal vécu et de demander des conseils sur la reprise des rapports ou les éventuels problèmes de transit.

Peut-on refuser une épisiotomie ?

Légalement oui, la patiente a toujours la possibilité de refuser un soin. C'est d'ailleurs la "loi Kouchner du 4 mars 2002" qui stipule qu'il est "interdit de pratiquer un acte médical sur une personne non-consentante". Idéalement, "l'accord ou le refus de faire une épisiotomie devraient être discutés avant l'accouchement - au moment de la préparation à la naissance ou au cours des consultations prénatales - et que cela figure dans le dossier médical", précise Philippe Deruelle. Toutefois, "grâce à un échange bienveillant et des discussions, on parvient à lever toute ambiguïté sur le caractère systématique de l'épisiotomie", nuance-t-il. Pour vous rassurer, sachez que vous êtes en mesure de demander le taux d'épisiotomies pratiqué par l'établissement et bien évidemment toutes les indications sur cet acte chirurgical. Car oui, "c'est souvent le manque d'informations sur l'épisiotomie qui effraie le plus les femmes", conclut-il.

L'Epi-no, une méthode pour éviter les épisio ? Bien que ce n'est qu'au moment de l'accouchement que le recours à l'épisiotomie est envisagé ou non, la pratique de l'Epi-no pourrait, lorsqu'elle est correctement réalisée, réduire le risque d'épisiotomie. A partir de trois mois et demi de grossesse et jusqu'à la veille de l'accouchement, la femme enceinte introduit une sorte de ballon dégonflé dans son vagin qu'elle gonfle à l'aide d'une pompe et qu'elle expulse en tirant sur un tuyau. "Ce n'est ni plus ni moins du stretching pour assouplir et détendre le périnée et faciliter le passage du bébé lors de l'accouchement", précise Thierry Harvey.

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